La presencia de conductas de actividad motora excesiva y distracción, propias del niño con TDAH, aún cuando no sean intensas, van a perturbar su atención, dificultando la adecuada asimilación de conocimientos, por lo cual un programa para el desarrollo de estrategias de atención deberá considerar también el control y la modificación de determinadas conductas.
Dentro de las técnicas conductuales tenemos a los de base operante, que consisten en la modificación de determinadas conductas mediante el establecimiento de un programa de refuerzos en que se le indique al niño la razón y forma de conseguirlos, la cual se da de manera contingente a la emisión de la conducta deseada, estos niños responden positivamente cuando las normas que se establecen son claras, explícitas y consecuentes. Lo básico consiste en la sustitución de reforzadores materiales tales como premios, comida o dinero por reforzadores sociales como las alabanzas y felicitaciones.
Miranda y Santamaría (1986) señalan que además del cambio comportamental, el niño aumenta los sentimientos de dignidad pues recibe la aprobación social y se siente responsable del aumento de su autocontrol. Algunas técnicas conductuales para tal fin son:
- Programa de economía de fichas.- La gran mayoría de niños con TDAH no parecen estar tan motivados hacia sus tareas escolares, sobre todo por las constantes exigencias que reciben, como para realizarlos sin lograr algún tipo de consecuencia externa positiva, por lo que la economía de fichas constituye un programa idóneo.
Esta técnica consiste en la administración de fichas cada vez que el niño emite una conducta deseada, como la obediencia al profesor o el estar quieto en su silla por una mayor cantidad de tiempo, el no molestar al compañero, las fichas serán cambiadas por una serie de privilegios que sean significativos para el alumno tanto en casa como en clase. Luego de algunas semanas se evalúa la eficacia del programa.
- Contrato de contingencia.- Es una técnica útil en el tratamiento de niños con TDAH cuya edad supere los seis años. El método establece una negociación o contrato en el que se determina concretamente que es lo que se le pide al niño, y cuales serán las consecuencias derivadas de su cumplimiento o incumplimiento. Se debe partir de metas realistas, es decir, de comportamientos simples que el niño pueda realizar, para pasar posteriormente a negociar contratos más complicados. Se debe tener en cuenta que los reforzadores deben ser negociados por el propio niño y cambiarse con frecuencia por otros para no producir saciación.
- Costo de respuestas.- Consiste en la administración de cierta cantidad de fichas significativas para el niño, al comienzo de cada sesión de tratamiento, las cuales se retirarán una a una cuando el niño transgreda las normas que se establecieron al iniciar la sesión, para lo cual se le instruye previamente, al final, las fichas podrán canjearse por premios. Con esta técnica se busca que el niño aprenda nuevas habilidades en la sesión de terapia, que se pueden dar manipulando el contenido de las tareas a realizar y las normas establecidas.
- Tiempo fuera.- Es un procedimiento mediante el cual se retira el acceso a las fuentes de reforzamiento durante un periodo determinado contingente a la emisión de la respuesta. Esta técnica se utiliza cuando se conoce cuales son los refuerzos que mantienen una conducta, pero no se pueden controlar dichas fuentes de entrega de reforzadores. Por ejemplo, si el niño golpea a sus compañeros porque no lo atienden, se envía al niño por algunos minutos al rincón del aula, donde no encuentre reforzadores positivos para su conducta. Los lugares más utilizados en casa son el cuarto del baño, el lavadero, un rincón de la habitación no resulta conveniente pues no se eliminan totalmente los reforzadores positivos existentes en ese lugar. Una vez que haya pasado el tiempo establecido, el niño puede volver a sus actividades. Esta técnica se utiliza cuando la conducta del niño no puede ignorarse.
- Sobrecorrección.- Este procedimiento consiste en remediar en exceso las consecuencias negativas de la conducta desadaptativa, por ejemplo, el niño que ensucia limpiará además de lo que ha ensuciado algo más.
- Extinción.- Consiste en la no-aplicación de ningún reforzador o no prestar atención al niño cuando la conducta inadecuada es emitida. Dado que todo comportamiento se mantiene cuando se refuerza, se debe ignorar al niño, esto incluye, retirarse cuando el niño esta fuera de control y no murmurar o criticar con otros la conducta del niño en presencia del mismo.
4.2.- TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL.
Luria (1988) reconoce la importancia del lenguaje interior, y el papel que juega en las estructuras de las formas supremas de atención voluntaria.
Kirby y Grimley (1992) indican que el lenguaje o habla interna desempeña una función esencial en la comprensión de los mecanismos que rigen la atención por los que los niños con trastornos por déficit de atención se pueden beneficiar del uso del lenguaje interno como medio para aumentar la concentración y reducir la impulsividad.
Miranda (2000) realizó un estudio sobre la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual en una muestra española de 32 niños con TDAH con o sin manifestaciones de agresividad asociada, estos niños siguieron un programa de entrenamiento en autoinstrucción, solución de problemas y control de la ira que incluyo también refuerzo positivo y técnicas de costo de respuestas. Los resultados señalaron que los niños con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que padres y profesores hicieron de su funcionamiento conductual, no obstante estos cambios positivos fueron superiores en el grupo sin agresividad
4.2.1.- El entrenamiento en autoinstrucciones verbales.
Fue elaborado por Meichembaun y Goodman, constituye la base del tratamiento cognitivo conductual, las tareas utilizadas varían desde habilidades sensoriomotrices simples a habilidades complejas de solución de problemas. Se emplean tareas de copias de modelos y coloreados de figuras para pasar luego a tareas que requieren de un pensamiento conceptual para su resolución (Miranda y Santamaría, 1986)
El entrenamiento en autoinstrucciones verbales pasa por las siguientes fases:
1.- Un modelo adulto que ejecuta una determinada tarea dándose las instrucciones en voz alta (modelado cognitivo). Las verbalizaciones se refieren a elementos importantes para desempeñar la tarea, como la definición del problema, la planificación de una estrategia general de ejecución, la focalización de la atención en las pautas que guían la ejecución, darse autorefuerzos y autoevaluarse a fin de corregir los errores cometidos en voz alta.
2.- El niño realiza la misma tarea bajo la dirección de las instrucciones del modelo (guía externa).
3.- El niño ejecuta la tarea dándose instrucciones en voz alta.
4.- El niño realiza el trabajo susurrando las instrucciones.
5.- El niño trabaja guiándose por su lenguaje interno.
6.- Es importante que el terapeuta cometa deliberadamente errores, para luego exponer en voz alta cuales serán los procedimientos que seguirá a fin de corregirlos. Así mismo llegará un momento en que el terapeuta y el niño se den alternativamente uno al otro las instrucciones explícitas para la ejecución de la tarea.
7.- Las habilidades y estrategias que el niño aprende en el entrenamiento se deben poner en practica en el juego, casa y escuela, la generalización de estrategias fuera de las sesiones terapéuticas se favorece implicando a los padres del niño y a su profesor como co-terapeutas, para que actúen como modelos a imitar.
Se debe considerar que poco a poco los reforzadores materiales como dulces o figuras, deben ser sustituidos por reforzadores sociales como alabanzas sociales o autoalabanzas, de esta forma se autorefuerza contingentemente a la emisión de las autoverbalizaciones.
Meichembaun (1977; véase en Kirby y Grimley, 1992) sugiere lo siguiente en el manejo de niños difíciles para el tratamiento con Autoinstrucciones verbales.
- El terapeuta debe ser entusiasta y sensible al niño.
- El tratamiento debe comenzar con juegos o actividades interesantes, no con tareas académicas.
- No se debe permitir que el niño se de autoinstrucciones de manera mecánica sin comprender el verdadero significado de estos.
Una de las formas de frenar las respuestas impulsivas a medida que se trabaja en la enseñanza de autoinstrucciones verbales al niño, se basan en los experimentos realizados por Palkes, Stewart y Kahena (1968; véase en Ross, 1995) quienes utilizaron en sus sesiones instrucciones escritas con ilustraciones caricaturescas impresas en cuatro tarjetas de recordatorio con la orden de “detenerse, escuchar, mirar y pensar” antes de contestar, las cuales estaban sobre la mesa frente al niño, quien tenía que leerlas en forma autodirigida: “miraré, pensaré antes de contestar”. Estos auxiliares de entrenamiento visual contribuyen en reducir las respuestas rápidas, poco pensadas e impulsivas del niño, y mejoran su desempeño en tareas de atención.
Por otro lado Kirby y Grimley (1992) consideran que la técnica de costo de respuestas puede ser utilizada en el entrenamiento cognitivo, esta cumple una función de retroalimentación cuando al momento de retirarle las fichas se le comunica al niño la conducta que realizó en ese momento.
Al final de las sesiones terapéuticas se estimula al niño que utilice las autoinstrucciones en clase y en casa, pudiendo obtener una ficha extra si en la próxima sesión describe como las ha utilizado. Más adelante como una forma de valorar y reflexionar sobre su propia ejecución, el niño se evalúa a sí mismo en una escala que va del 1 al 5, la cual es mostrada en un cartel por el terapeuta y que indican que su ejecución en la tarea fue: nada bien, regular, bueno, muy bueno o excelente, si coincide la calificación del niño con la del terapeuta, aquel obtiene una ficha extra.
4.2.2.- Vigilancia Cognoscitiva.
Es un procedimiento eficaz en niños con déficit de atención, permite trabajar la conciencia de atención del niño. Con este método se le enseña al niño a responder al sonido de una campana que es emitida a intervalos regulares de tiempo. El sonido de la campana es para recordarle al niño que es necesario que razone a fin de resolver bien la tarea. El niño trabaja en una tarea asignada hasta que suena la campana, entonces anotará en una hoja de respuestas si estaba o no atento a la tarea al escuchar el sonido. Una vez que el niño aumenta la conciencia de la atención se prolonga el intervalo de tiempo lo que implica un periodo más largo de atención sostenida sin la función recordatoria que cumple el sonido de la campana (Kirby y Grimley, 1992).
4.2.3.- Solución de problemas interpersonales.
La mayoría de las investigaciones señalan que niños con déficit de atención e hiperactividad carecen de estrategias para salir airosamente de situaciones conflictivas con sus compañeros, son rechazados por ellos y llegan a ser impopulares. El estatus de rechazo está determinado fundamentalmente por las escasas habilidades sociales y de comunicación, es muy posible que un niño con déficit de atención e hiperactividad no pida permiso para unirse a un juego, y cuando lo consigue no respeta las reglas establecidas.
Las características desarrolladas en diferentes grados por algunos niños con TDAH como la obstinación, el negativismo, el carácter dominante, el abuso hacia otros, su labilidad emocional aumentada, la baja tolerancia a la frustración y sus explosiones de ira, complican aún más su ajuste social e interpersonal (Kirby y Grimley, 1992). Es muy posible que las deficiencias atencionales impidan la correcta comprensión de señales o indicadores claves para el buen desarrollo de las interacciones sociales y el conocimiento de reglas que regulan esas interacciones, estos niños saben como deberían actuar en una determinada situación, sin embargo son impulsivos, y esto dificulta las relaciones con sus compañeros (Miranda, Roselló y Soriano, 1998).
Los niños con TDAH deben ser capaces de generar de manera rápida una variedad de alternativas, considerando sus respectivas consecuencias y seleccionando entre ellas una que tenga que tenga probabilidades de superar los obstáculos, de tal manera que pueda continuar en la consecución del objetivo. Las personas con TDAH encuentran estos obstáculos mucho más difíciles de superar, y no se toman tiempo para pensar en opciones que les puedan ayudar a tener éxito en la consecución de los mismos (García y Magaz, 2000).
Las deficiencias en las habilidades sociales suelen ser el motivo más común por el que los niños acuden al especialista (Kirby y Grimley, 1992). Aparentemente algunos niños con el cuadro TDAH pueden mostrarse soberbios y agresivos. Un estudio comparativo permanente realizado por medio de entrevistas a 11 familias en los Estados Unidos, reveló que los hermanos de niños con TDAH sentían que eran victimas de estos, aunque a menudo esa experiencia de victimización era subestimada por la familia (Kendall, 1999).
Para Miranda, Roselló y Soriano (1998) el niño con déficit de atención e hiperactividad manifiesta un síndrome de desmoralización, que se caracteriza por sentimientos de impotencia y minusvalorización en relación con su rendimiento y competencia social, lo cual es retroalimentado por las múltiples dificultades que afrontan a diario. Estas frustraciones y castigos están en su mayor parte dirigidas a su persona y no sólo a su falta de atención, por lo que es lógico que su percepción personal este afectada negativamente, aunque algunos niños intentan compensar y conservar su autoimagen.
Kirby y Grimley (1992) trabajaron el programa de entrenamiento en la solución cognoscitiva de problemas interpersonales (SCPI) que busca entrenar a niños en la solución de problemas hipotéticos de índole social. Este programa incluye el desarrollo de las siguientes habilidades que integran la comprensión social:
- Sensibilidad a problemas. El niño en el curso de los intercambios sociales, debe percatarse que pueden surgir problemas y ser capaz de reconocerlos.
- Razonamiento alternativo. Es la capacidad de generar diferentes soluciones u opciones al enfrentar un problema, y crear una serie de posibilidades para resolverlas.
- Pensamiento por medios y fines. Es la habilidad para concebir una estrategia o procedimientos a través de una serie de pasos.
- Razonamiento de consecuencias. Es la habilidad de pensar en las posibles consecuencias de las estrategias elegidas con respecto a sí mismo y a otros.
- Pensamiento causal. Es la capacidad que refleja cierta conciencia de que la conducta de la gente es ordenada, predecible, y obedece a motivaciones personales y sociales.
Al iniciar las sesiones se debe establecer reglas que estipulen que no se aceptan soluciones inmaduras y poco realistas, pudiéndose emplear el costo de respuestas para disminuir dichas contestaciones, y a través de un dialogo entre el niño y el terapeuta se analiza como piensa el niño, y se le guía en la solución de problemas sociales que pueden ser propuestos por el propio niño.
Es importante enseñar a los niños a reconocer y manejar emociones. Muy aparte de las practicas simuladas y los problemas hipotéticos, en la practica real suele ser difícil para el niño aplicar lo aprendido, sobre todo en situaciones que requieren una respuesta social adecuada rápida, fracasan y reaccionan con ira y sentimientos de tristeza. Por esta razón se debe entrenar al niño en el uso de algunas técnicas de autocontrol y relajación.
Un claro ejemplo lo constituye la técnica de la tortuga, diseñado por Schneider y Robin (1976; véase en Miranda y Santamaría, 1986) como un método para enseñar autocontrol en niños. Implica las siguientes fases.
- Se enseña al niño a responder a la palabra clave `tortuga` de la siguiente manera: cerrando los ojos y pegando los brazos al cuerpo se le narra un cuento, cuya idea central consiste en que una tortuga experta le dice a otra tortuga que tenía muchas dificultades, la forma como podría resolver dichos problemas, que consistía en encerrarse en su caparazón cada vez que se encontrase amargo o colérico.
- Posteriormente se pasa a discutir con el niño alternativas disponibles en la solución de problemas determinados.
- Se generaliza la aplicación de la técnica a otros ambientes.
Otra forma de manejar emociones e impulsos consiste en la enseñanza de palabras que el niño deberá memorizar, tales como SILENCIO, CALMA, FACIL, DESPACIO, SUAVE, las que se presentarán escritas en cartones de colores, el niño deberá respirar profundamente y decirlas de una manera lenta y personal siempre que se observe que realiza alguna actividad sin analizarla o de manera impulsiva. Finalmente se generaliza esta técnica para tareas que se lleven a cabo en casa o en la escuela.
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